廣井勇を顕彰する会

銅像建立寄付金の資料請求

銅像建立の寄付に関する募集要綱のご請求は、以下のフォームでも受付けています。

申込区分

個人

法人

個人名または法人名

ふりがな

法人の場合：ご担当

ふりがな

住所

郵便番号

住所

連絡先

電話番号

FAX

メールアドレス

プライバシーポリシー が適用されます

メモ: * は入力必須項目です